Ингаляционный Наркоз Реферат
Свойства ингаляционных. Реферат Добавлен 02. Аппарате ингаляционного наркоза. Ингаляционный наркоз достигается при помощи легко испаряющихся. Все способы анестезии делят на общее обезболивание (наркоз) и местное. Ингаляционный наркоз - ведение препаратов осуществляют через. В зависимости от путей введения наркотических веществ в организм выделяют ингаляционный и неингаляционный наркоз. Теории наркоза.
Содержание. История Основоположником метода Н. Пирогов, к-рый в 1847 г. Впервые в мире основательно изучил в опытах на собаках наркотическое действие жидкого и парообразного эфира, вводимого через зонд в желудок, тонкую кишку, прямую кишку, а также в артерии и вены. На основании своих экспериментов Н. Пирогов пришел к заключению, что наркоз может быть вызван при введении эфира и неингаляционным путем. Почти одновременно с Н.
Пироговым тщательное экспериментальное исследование, посвященное внутрисосудистому введению средств для наркоза, было осуществлено Наркозным комитетом медицинского факультета Московского университета под руководством проф. Результаты экспериментов были опубликованы в «Военно-медицинском журнале» за 1849 г. В связи с большим числом осложнений Н. Не получил широкого распространения, хотя Ф. Пи-кин (1911), Е.
Евстифеева (1912) и др. Сообщали об отдельных попытках проведения внутривенного и прямокишечного наркоза эфиром и хлороформом. Дальнейшее развитие Н. Шло по линии совершенствования средств для наркоза и изучения новых путей введения их в организм.
Наибольшее признание получил внутривенный метод введения препаратов, но были разработаны также подкожный (М. Топчибашев, 1938), внутрибрюшинный (И.
Жоров, 1937), внутрикостные (И. Жоров, 1942) и др. Важным этапом в разработке Н. Явились работы русских ученых Н. Березнеговского, благодаря к-рым были заложены основы современного внутривенного наркоза снотворными средствами. Еремич опубликовал диссертацию о клин, применении внутривенного наркоза снотворным препаратом гедоналом (гедоналовый наркоз), а в 1913 г. Березнеговский выпустил монографию «Внутривенный наркоз», посвященную изучению наркоза р-ром веронала.
Эта работа явилась первым в мире опытом использования для Н. Одного из дериватов барбитуровой к-ты — веронала. Однако ни гедоналовый, ни веронало-вый наркоз не получили дальнейшего развития из-за сложности техники применения и относительно слабого обезболивающего эффекта. Был синтезирован, а в 1926 г.
Применен в клинике для прямокишечного наркоза трибромэтиловый алкоголь (авер-тин, нарколан). Нарколановый прямокишечный наркоз использовался в нашей стране в 30—40-е гг., но от него отказались вследствие малой управляемости и большого числа тяжелых осложнений вплоть до остановки дыхания. Различные варианты Н.
Стали широко применяться с 1932 г., когда был синтезирован и предложен для клин, практики препарат барбитуровой к-ты эвипан-нат-рий, ресинтезированный в СССР под названием «гексенал». Синтез других дериватов барбитуровой и тиобарбитуровой к-т способствовал дальнейшему развитию Н. Н., в первую очередь внутривенного. По мере развития Н. Барбитуратами постепенно выяснились их недостатки (угнетение дыхания и кровообращения), что привело к поискам новых средств, принципиально отличающихся от барбитуратов и пригодных для Н. Первым из современных небарбитуровых средств для Н.
Был синтезированный и апробированный в клинике в 1955 г. Стероидный препарат гидроксидион. В том же 1955 г. Появился предшественник про-панидида, дериват эйгенол-глинолевой к-ты — детровель. Введен в практику дериват тиамина (витамина В1)— хлорметиазол (геминеврин), ресинтезированный в 1959 г. В СССР под названием «гемитиамин». Синтезирован оксибутират натрия, в 1964 г.— пропанидид, в 1965 г.— дериват фенциклидинового ряда кетамин (кеталар, кетанест).
Все эти средства (кроме кетамина) используются только для внутривенного Н., а кетамин — для внутривенного и внутримышечного. Несмотря на появление новых средств для Н. Н., барбитураты не потеряли своего первостепенного значения; они наиболее широко применяются в анестезиол, практике и пригодны для всех видов неингаляционного Н. Виды и характеристика методов неингаляционного наркоза Н.
Классифицируют по характеру применяемого средства и пути его введения в организм (напр., внутривенный наркоз гексеналом, внутримышечный наркоз кетамином и т. В зависимости от пути введения различают внутривенный, внутримышечный, внутрикостный, внутриплевральный, внутрибрюшинный, пероральный, тонкокишечный, прямокишечный и подкожный наркоз. Внутривенный наркоз обладает несомненными преимуществами перед другими способами Н. Главным из них является возможность быстро увеличить концентрацию препарата в крови, что (при хорошей элиминации из организма) делает внутривенный наркоз наиболее управляемым по сравнению с другими видами Н. Всасываемости из прямой кишки), либо слишком глубоким. Используется очень редко и только для вводного и базисного наркоза.
Небарбитуровые препараты для этого вида наркоза не применяются. Подкожный наркоз может быть вызван путем инъекции в подкожную клетчатку смеси эфира ii масла. Автор метода М.
Топчи-башев в 1947 г. Предложил для этой цели смесь, названную им аналгези-ном (3 ч. Персикового или оливкового масла; на каждые 100 мл смеси добавляют 0,6 г основания новокаина).
Вводят строго подкожно 1 мл смеси на 1 кг массы тела. Ввиду сложности, ненадежности и опасности образования инфильтратов и абсцессов в местах инъекций аналгезиновый наркоз применяется исключительно редко. Препараты, применяемые для неингаляционного наркоза Барбитураты. Наиболее широко используют препараты барбитуровых к-т (см. ), а именно: оксибарбитуровой — (см.) и тиобарбитуровой — пентотал или (см.).
При правильной технике применения они оказывают минимальное влияние на жизненно важные функции организма (дыхание, кровообращение) и на отдельные органы (печень, почки и др.). Однако при форсированном внутривенном введении барбитуратов возможны расстройства дыхания вплоть до его остановки. Своевременное применение ИВЛ при помощи маски и мешка аппарата для ингаляционного наркоза легко ликвидирует это осложнение. Местного раздражающего влияния на ткани р-ры гексенала (до 10% концентрации) и р-ры тиопентал-натрия (до 5% концентрации) не оказывают и поэтому рекомендуются для всех видов Н.
Эти препараты применяют как для индукции наркоза, так и для поддержания общей анестезии. Ввиду слабого аналитического эффекта при их использовании всегда необходимо введение тех или иных (см.) в достаточных дозах. Другие барбитураты (эйнаркон, нарконумал, кеми-тал, байтинал, тиогенал), близкие по характеру действия к гексенал у и тиопентал-натрию, в СССР для Н. Не применяются.
Способность нек-рых стероидных гормонов (прогестерона, тестостерона и др.) вызывать слабый наркотизирующий эффект была обнаружена Г. Селъе в 1941 г. Однако только в 1955 г.
Был синтезирован пригодный для внутривенного наркоза препарат — гидроксидион, относящийся по хим. Структуре к синтетическим стероидным гормонам, но не обладающий гормональными свойствами. Он ресинтезирован в СССР под названием (см.). Внутривенный наркоз предионом дал начало понятию «стероидный наркоз», к-рый получил значительное распространение. Клиническая картина стероидного наркоза предионом своеобразна.
Сон наступает через 3 — 7 мин. После введения препарата и напоминает физиологический.
Реакция на боль утрачивается медленно. Предион хорошо расслабляет скелетные мышцы, в средних дозах мало влияет на кровообращение и газообмен, не оказывает токсического действия на паренхиматозные органы и гипофи-зарно-надпочечниковую систему, не влияет на углеводный обмен. Однако местно он раздражающе влияет на сосуды; кроме того, вследствие значительной продолжительности действия препарата наркоз относительно мало управляем, что ограничивает его применение.
Тем не менее благодаря низкой токсичности, возможности длительного применения и хорошему центральному миорелакси-рующему действию наркоз предио-ном с хорошими результатами используют в акушерской практике, в частности при интенсивной терапии тяжелых поздних токсикозов беременности. Кетамин (син.: кеталар, кетанест) — производное фенциклидина. Выпускают 1 и 5% р-ры, pH к-рых 3,5—5,5 (не смешивать в одном шприце со щелочами!). Может применяться внутривенно и внутримышечно. Первоначальная однократная внутривенная доза в среднем 2 мг/кг, внутримышечная — 4— 6 мг/кг. Продолжительность действия при внутривенном введении одной дозы — 15—20 мин., при внутримышечном — до 40 мин. Действие наступает очень быстро (через 30— 60 сек.
При внутривенном и через 3—4 мин. При внутримышечном введении). Обладает сильным аналитическим эффектом и своеобразным влиянием на ц. С., вызывая каталепсию и длительную ретроградную амнезию без полного выключения сознания (диссоциативная анестезия). Наркоз кетамином применяют больным самого различного возраста, но особенно широко — в педиатрической практике (возможность внутримышечного введения препарата, хорошая аналгезия при ретроградной амнезии). Препарат используется для индукции и поддержания наркоза во время разнообразных хирургических операций и при длительных болезненных манипуляциях (напр., перевязки при тяжелых ожогах). Хорошо комбинируется с нейролептиками, бензодиазегшнами, мио-релаксантами.
Применяют путем фракционных введений и длительных капельных инфузий (0,5 — 1 мг/кг на каждые 15—20 мин. Кетамин малотоксичен, продукты метаболизма выводятся почками. В отличие от всех других средств для Н.н. Он повышает АД и учащает пульс. Поэтому особенно показан при артериальной гипотензии. Побочные эффекты в виде ригидности скелетных мышц (при применении без миорелаксантов) и гиперсаливации легко устраняются диазепамом и атропином в обычных дозах.
Главный недостаток кетамина — отрицательные психотропные реакции, развивающиеся в посленаркозном периоде: галлюцинации, бред, атаксия. Для их предупреждения следует сочетать кетамин с диазепамом, нейролептиками (дроперидол) и категорически избегать форсирования пробуждения. Кетамин противопоказан при гипертонической болезни, психических заболеваниях, эпилепсии, алкоголизме, опасности повышения АД во время операции. Оксибутират натрия является естественным метаболитом организма человека и млекопитающих; впервые применен в анестезиол. Практике в 1960 г. Ресинтезирован в СССР.
Используется для индукции наркоза и при комбинированной анестезии. Способен снижать потребность тканей в кислороде, поэтому широко используется при интенсивной терапии различных иостгипоксических состояний.
Снижает содержание калия в плазме. Абсолютных противопоказаний к применению оксибутирата натрия не описано.
Пропанидид (син.: сомбревин, эпонтол) — дериват фенилуксусной к-ты. В организме быстро подвергается ферментативному расщеплению. Применяется исключительно внутривенно для кратковременного (ультракороткого) наркоза, а также при комбинированной общей анестезии. При повторных введениях возможны тяжелые аллергические реакции, а также отрицательные влияния на дыхание и кровообращение. Пропанидид противопоказан больным, склонным к аллергическим реакциям, а также при гипертензии в малом круге кровообращения с перегрузкой правых полостей сердца. Хлорметиазол (син.: геминеврин, гемитиамин, SCTZ) синтезирован и впервые применен в анестезиол.
Практике в 1957 г. Применяется только для внутривенного наркоза в виде 1,5% р-ра, приготавливаемого с добавлением щелочи, глюкозы с целью увеличения pH (требуемый pH водных р-ров — 1,9). Используется для индукции наркоза и поддержания его при малотравматичных операциях и диагностических манипуляциях, а также как малотоксичное гипнотическое средство при интенсивной терапии судорожных состояний и возбуждения (алкогольного делирия, эпилептического статуса и др.). Аналитической активностью практически не обладает и поэтому применяется при хирургических операциях только в сочетании с аналгетиками или местной анестезией. Вводится фрак-ционно или в виде капельных инфузий.
Доза для индукции — 20 мг/кг; продолжительность действия такой дозы 15—20 мин. Для поддержания наркоза общая доза (при многократном введении) может достигать 60— 80 мг/кг. Сочетается с любыми другими средствами для наркоза. Не влияет на дыхание, кровообращение, паренхиматозные органы. Из осложнений описаны только флебопатии в месте инъекции (из-за высокой кислотности применявшихся р-ров). Общие показания и противопоказания к неингаляционному наркозу Показания определяются такими особенностями Н.
Н., как достижение быстрой индукции наркоза (при этом психическая травма, наносимая больному, минимальна); относительная простота применения; отсутствие явлений возбуждения и раздражения дыхательных путей; наличие ретроградной амнезии периода засыпания. Кроме того, применение Н. Полностью исключает загрязнение воздуха операционных парами средств для наркоза, что предупреждает вредное воздействие их на медперсонал.
Во всех случаях, где перечисленные обстоятельства имеют принципиальное значение, для общей анестезии показан Н.н. Он показан также при наличии прямых противопоказаний к (см.). Противопоказания связаны с местным и общим влиянием на организм применяемого для Н. Могут применяться лишь квалифицированным анестезиологом и при наличии аппаратуры (в частности, дыхательной), необходимой для лечения возможных осложнений. Осложнения неингаляционного наркоза При использовании современных средств для Н.
И правильной технике их применения осложнения возникают редко и зависят от особенностей действия того или иного препарата. При ошибочной дозировке и скорости введения барбитуратов возможно угнетение дыхания и нарушение кровообращения. Такие же явления могут наблюдаться при использовании пропанидида. Эти осложнения устраняются своевременным применением ИВЛ и соответствующей инфузионной терапией. При внутривенном наркозе могут возникать флебопатии в месте инъекции, особенно при применении гидроксидиона и хлорметиазола.
Профилактика флебопатий заключается в строгом соблюдении правил асептики при проведении инъекции. Аллергические реакции наиболее часто наблюдаются при использовании пропанидида, поэтому его применяют с премедикацией антигистаминными препаратами. У резко ослабленных больных в момент индукции наркоза даже при правильной технике введения препарата и малой его токсичности могут развиться неожиданные нарушения кровообращения (вплоть до остановки сердца), причина к-рых иногда остается неясной. Это диктует необходимость тщательно учитывать показания и противопоказания к данному виду наркоза у конкретного больного и иметь все необходимое на случай проведения реанимации. Неингаляционный наркоз в системе обезболивания В современной анестезиологии четко прослеживается тенденция к широкому применению Н. Внутривенного), к-рый из вспомогательного, применявшегося в прошлом лишь для индукции, все чаще становится основным методом анестезиол, обеспечения хирургических операций. Внутривенные препараты широко применяются в качестве основных средств общей анестезии при проведении комбинированного наркоза.
Большинство средств, применяемых для Н. Н., обладает выраженным антигипоксическим действием, что делает этот вид наркоза весьма ценным и для практики интенсивной терапии различных критических состояний.
Особенности неингаляционного наркоза у детей Традиционно детям применяют в основном ингаляционный наркоз. Однако в связи с синтезом новых препаратов и пересмотром концепции об адекватности анестезии, а также учитывая наличие гепатотоксических и кардио-токсических свойств наиболее распространенных ингаляционных анестетиков, в педиатрической практике все более широко используют Н. В педиатрической практике чаще комбинируют с ингаляцией закиси азота и кислорода.
Можно его применять и в чистом виде, но и в этом случае следует проводить ингаляции кислорода. Практическое значение у детей имеет внутривенный и внутримышечный наркоз, а из средств — кетамин. Новорожденным и детям первого года жизни за 4—5 мин. До начала операции внутримышечно вводят атропин (0,05 мг/кг), диазепам (0,2 мг/кг) и кетамин (10—12 мг/кг в 5% р-ре). При такой методике однократная доза кетамина обеспечивает премедикацию, вводный наркоз и поддержание анестезии. Детям 1—4 лет кетамин вводят в дозе 8—10 мг/кг, 4 — 7 лет — 6—8 мг/кг. В процессе операции и наркоза обязательны инсуффляции кислорода или смеси кислорода с воздухом 1:1.
При больших и травматичных операциях, когда при наркозе применяют мышечные релаксанты, инту-бируют трахею и инсуффляцию кислорода осуществляют эндотрахеальным способом. В тех случаях, когда выявляются признаки неадекватности анестезии, внутривенно вводят промедол в суммарной дозе 0,5 — 1,0 мг/кг или проводят инсуффляцию закиси азота с кислородом в соотношении 3: 1 или 2:1. Детям старше 1,5—2 лет, для к-рых перевод в операционную может быть психической травмой, целесообразно в палате ввести атропин с диазепамом в возрастных дозах и кетамин в дозе 2—2,5 мг/кг для премедикации. Обычно через 3—4 мин. Они засыпают, и уже в операционной им вводят внутримышечно оставшуюся дозу кетамина. Для вводного наркоза и поддержания анестезии можно на фоне премедикации вводить кетамин внутривенно в дозе 1—2 мг/кг в виде 1% р-ра.
Хирургическая стадия наркоза при этом наступает через 30— 60 сек. Повторные дозы анестетика уменьшаются в два раза, а общая доза не должна превышать указанной выше. Общая анестезия только кетамином показана при оперативных вмешательствах и манипуляциях продолжительностью до 1 часа, экстренных операциях, а также у детей с гипотензией. При более продолжительных вмешательствах необходима комбинация кетамина с анальгетиками, фторотаном. Комбинированный наркоз с нейролептаналгезией показан при продолжительных и травматичных операциях, особенно у детей с нарушением функций паренхиматозных органов и сердечно-сосудистой системы.
В этих случаях премедикацию осуществляют атропином и таламо-налом (0,1—1,0 мл), вводный наркоз — внутривенным введением дроперидола (0,1—0,3 мг/кг) с фентани-лом (0,008—0,01 мг/кг) при инсуффляции закиси азота с кислородом в соотношении 2:1. Общую анестезию поддерживают инсуффляциеп закиси азота с кислородом, введением миорелаксантов и фентанила в убывающих дозах (сначала 1/2, затем 1/3 исходной). Общая анестезия у детей наиболее эффективно обеспечивается применением больших доз аналгетиков (аналитический наркоз). Премедтт-нацию и вводный наркоз осуществляют атропином с диазепамом или оксибутиратом натрия (в дозе 70— 100 мг!кг) или кетамином (2 — 4 мг/кг), поддержание наркоза — промедолом или морфином, мышечными релаксантами и инсуффляцией закиси азота с кислородом в соотношении 2: 1 или 3:1.
Первая доза анальгетиков — 1—2 мг/кг, общая за время операции — до 4 мг/кг. При применении таких доз аналге-тиков после окончания операции в течение нескольких часов возможно угнетение дыхания, поэтому после операции надо вводить в качестве антидотов аналгетиков налоксон, налорфин, а при необходимости проводить искусственную вентиляцию легких.
Наркоз с применением больших доз аналгетиков показан при продолжительных и травматичных операциях, преимущественно в кардиохирургии. У детей с хорошо выраженными венами для кратковременного или вводного наркоза можно применять барбитураты короткого действия — тио пен тал-натрий и гексенал (3 — 10 мл 1% р-ра). Общая доза препарата не должна превышать 3— 5 мг/кг. Противопоказанием к применению барбитуратов является гиповолемия и гипотензия.
При операции и манипуляциях продолжительностью не более 5 —10 мин. Можно также использовать внутривенное введение пропанидида. Детям раннего возраста пропанидид следует вводить с особой осторожностью (официнальный 5% р-р предварительно разводят до концентрации 1—2%). Анестетик вводят в вену в дозе 6 — 10 мг/кг в течение 30—40 сек. Отмечены побочные действия — учащение дыхания и пульса, а также умеренное снижение АД. Библиография: Арутюнян Г.
Свойства виадрила—внутривенного наркотика стероидного строения, Мед. Пром-сть СССР, jsfo 6,. 55, 1961; Белоярцев Ф. Компоненты общей анестезии, М., 1977, библиогр.; БерезнеговскийН. Внутривенный наркоз, Томск, 1913; В а-невский В.
Влияние наркоза небарбитуровыми препаратами на газообмен в условиях нормовентиляции и экспериментальной гипоксии, Вестн. АМН СССР, № 7,. 56, 1974; E p e м и ч А.
О внутривенном гедоналовом наркозе, дисс., Спб., 1910; Жор о в И. Общее обезболивание, М., 1964; Инъекционный эфиро-масляный наркоз, Сборник статей, под ред. Топчибашева, № 1-3, Баку, 1940 —1942; Кравков Н. О внутривенном гедоналовом наркозе, Рус. 405, 1910; Маневич А.
Педиатрическая анестезиология, М., 1970; Оксибутират натрия, под ред. Закусова, М., 1968; Пирогов Н. Практические и физиологические наблюдения над действием паров эфира на животный организм. Библиотека для чтения, т. 103, 1847; Подлет И.
Анестезия и интенсивная терапия у новорожденных и детей, пер. С нем., Киев, 1979; Руководство по анестезиологии, под ред. Дарбиняна, М., 1973; В 1 e у a e r t A. Thiopental amelioration of brain damage after global ischemia in monkeys, Anesthesiology, v. 390, 1978; Brown Т. Anaesthesia for children, Oxford — L., 1979; Corssen G.
Dissociative anesthesia, Anesth. 29, 1966; Kinderanasthesie, hrsg. Ahnefeld, B., 1978; Lab or it H. Emploi du 4-hydroxybutyrate de sodium en anesthesia et en reanimation, Agres-sologie, t. 549, 1960; Lehrbuch der Anaesthesiologie, Reanimation und Inten-sivtherapie, hrsg.
Ваневский; В. Михельсон (пед.).
Наркоз-реферат - Наркоз-реферат Общее обезболивание, или наркоз, — состояние, характеризующееся временным выключением сознания, болевой чувствительности, рефлексов и расслаблением скелетных мышц, вызванное воздействием наркотических веществ на ЦНС. В зависимости от путей введения наркотических веществ в организм выделяют ингаляционный и неингаляционный наркоз. Теории наркоза В настоящее время нет теории наркоза, четко определяющей механизм наркотического действия анестезирующих веществ.
Среди существующих теорий наибольшее значение имеют следующие. Наркотические средства вызывают характерные изменения во всех органах и системах. В период насыщения организма наркотическим средством отмечается определенная закономерность (стадийность) в изменении сознания, дыхания, кровообращения. В связи с этим выделяют определенные стадии, характеризующие глубину наркоза. Особенно отчетливо стадии проявляются при эфирном наркозе. Выделяют 4 стадии: I — аналгезия, II — возбуждение, III — хирургическая стадия, подразделяющаяся на 4 уровня, и IV- пробуждение. Стадия аналгезии (I).
Больной в сознании, но заторможен, дремлет, на вопросы отвечает односложно. Отсутствует поверхностная болевая чувствительность, но тактильная и тепловая чувствительность сохранена.
В этот период возможно выполнение кратковременных вмешательств (вскрытие флегмон, гнойников, диагностические исследования). Стадия кратковременная, длится 3 – 4 мин. Стадия возбуждения (II). В этой стадии происходит торможение центров коры большого мозга, в то время как подкорковые центры находятся в состоянии возбуждения: сознание отсутствует, выражено двигательное и речевое возбуждение. Больные кричат, пытаются встать с операционного стола. Кожные покровы гиперемированы, пульс частый, артериальное давление повышено.
Зрачок широкий, но реагирует на свет, отмечается слезотечение. Часто появляются кашель, усиление бронхиальной секреции, возможна рвота. Хирургические манипуляции на фоне возбуждения проводить нельзя. В этот период необходимо продолжать насыщение организма наркотическим средством для углубления наркоза. Длительность стадии зависит от состояния больного, опыта анестезиолога.
Возбуждение обычно длится 7 – 15 мин. Хирургическая стадия (III).
С наступлением этой стадии наркоза больной успокаивается, дыхание становится ровным, частота пульса и артериальное давление приближаются к исходному уровню. В этот период возможно проведение оперативных вмешательств. В зависимости от глубины наркоза различают 4 уровня III стадии наркоза. Первый уровень (III,1): больной спокоен, дыхание ровное, артериальное давление и пульс достигают исходных величии. Зрачок начинает сужаться, реакция на свет сохранена. Отмечается плавное движение глазных яблок, эксцентричное их расположение.
Сохраняются роговичный и глоточно-гортанный рефлексы. Мышечный тонус сохранен, поэтому проведение полостных операций затруднено. Второй уровень (III,2): движение глазных яблок прекращается, они располагаются в центральном положении. Зрачки начинают постепенно расширяться, реакция зрачка на свет ослабевает. Роговичный и глоточно-гортанный рефлексы ослабевают и к концу второго уровня исчезают.
Дыхание спокойное, ровное. Артериальное давление и пульс нормальные.
Начинается понижение мышечного тонуса, что позволяет осуществлять брюшно-полостные операции. Обычно наркоз проводят на уровне III,1 – III,2. Третий уровень (III,3) — это уровень глубокого наркоза. Зрачки расширены, реагируют только на сильный световой раздражитель, роговичный рефлекс отсутствует. В этот период наступает полное расслабление скелетных мышц, включая межреберные. Дыхание становится поверхностным, диафрагмальным.
В результате расслабления мышц нижней челюсти, последняя, может отвисать, в таких случаях корень языка западает и закрывает вход в гортань, что приводит к остановке дыхания. Для предупреждения этого осложнения необходимо вывести нижнюю челюсть вперед и поддерживать ее в таком положении. Пульс на этом уровне учащен, малого наполнения. Артериальное давление снижается. Необходимо знать, что проведение наркоза на этом уровне опасно для жизни больного. Четвертый уровень (III,4); максимальное расширение зрачка без реакции его на свет, роговица тусклая, сухая.
Дыхание поверхностное, осуществляется за счет движений диафрагмы вследствие наступившего паралича межреберных мышц. Пульс нитевидный, частый, артериальное давление низкое или совсем не определяется. Углублять наркоз до четвертого уровня опасно для жизни больного, так как может наступить остановка дыхания и кровообращения. Стадия пробуждения (IV). Как только прекращается подача наркотических веществ, концентрация анестезирующего средства в крови уменьшается, больной в обратном порядке проходит все стадии наркоза и наступает пробуждение.
Подготовка больного к наркозу Анестезиолог принимает непосредственное участие в подготовке больного к наркозу и операции. Больного осматривают перед операцией, при этом не только обращают внимание на основное заболевание, по поводу которого предстоит операция, но и подробно выясняют наличие сопутствующих заболеваний.
Если больной оперируется в плановом порядке, то при необходимости проводят лечение сопутствующих заболеваний, санацию полости рта. Врач выясняет и оценивает психическое состояние больного, выясняет аллергологический анамнез, уточняет, переносил ли больной в прошлом операции и наркозы. Обращает внимание на форму лица, грудной клетки, строение шеи, выраженность подкожной жировой клетчатки. Все это необходимо, чтобы правильно выбрать метод обезболивания и наркотический препарат. Важным правилом подготовки больного к наркозу является очищение желудочно-кишечного тракта (промывание желудка, очистительные клизмы). Для подавления психоэмоциональной реакции и угнетения функции блуждающего нерва перед операцией больному проводят специальную медикаментозную подготовку — премедикацию.
На ночь дают снотворное, больным с лабильной нервной системой за сутки до операции назначают транквилизаторы (седуксен, реланиум). За 40 мин до операции внутримышечно или подкожно вводят наркотические анальгетики: 1 мл 1 – 2% раствора промолола или 1 мл пентозоцина (лексира), 2 мл фентанила. Для подавления функции блуждающего нерва и уменьшения саливации вводят 0,5 мл 0,1% раствора атропина. У больных с аллергологическим анамнезом в премедикацию включают антигистаминные препараты. Непосредственно перед операцией осматривают полость рта, удаляют съемные зубы и протезы. При экстренных вмешательствах перед операцией промывают желудок, а премедикацию проводят на операционном столе, лекарственные препараты вводят внутривенно. Внутривенный наркоз Преимуществами внутривенной общей анестезии являются быстрое введение в наркоз, отсутствие возбуждения, приятное для больного засыпание.
Однако наркотические препараты для внутривенного введения создают кратковременную анестезию, что не дает возможности использовать их в чистом виде для длительных оперативных вмешательств. Производные барбитуровой кислоты — тиопетал-натрий и гексенал — вызывают быстрое наступление наркотического сна, стадия возбуждения отсутствует, пробуждение быстрое. Клиническая картина наркоза тиопентал-натрием и гексеналом идентична.
Гексенал оказывает меньшее угнетение дыхания. Используют свежеприготовленные растворы барбитуратов. Для этого содержимое флакона (1 г препарата) перед началом наркоза растворяют в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия (1% раствор).
Пунктируют вену и раствор медленно вводят со скоростью 1 мл за 10 – 15. После введения 3 – 5 мл раствора в течение 30 с определяют чувствительность больного к барбитуратам, затем введение препарата продолжают до хирургической стадии наркоза. Длительность наркоза — 10 – 15 мин от момента наступления наркотического сна после однократного введения препарата.
Продолжительность наркоза обеспечивается фракционным введением по 100 – 200 мг препарата. Общая доза препарата не должна превышать 1000 мг. В процессе введения препарата медицинская сестра следит за пульсом, артериальным давлением и дыханием. Анестезиолог осуществляет контроль за состоянием зрачка, движением глазных яблок, наличием роговичного рефлекса для определения уровня анестезии.
Наркозу барбитуратами, особенно тиопеитал-натрием, свойственно угнетение дыхания, в связи с чем необходимо наличие дыхательного аппарата. При появлении апноэ нужно с помощью маски дыхательного аппарата начать искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Быстрое введение тиопентал-натрия может привести к снижению артериального давления, угнетению сердечной деятельности. В этом случае необходимо прекратить введение препарата.
В хирургической практике наркоз барбитуратами используется для кратковременных операций длительностью 10 – 20 мин (вскрытие абсцессов, флегмон, вправление вывихов, репозиция костных отломков). Барбитураты используются также для вводного наркоза. Виадрил (предион для инъекций) применяют в дозе 15 мг/кг, общая доза в среднем 1000 мг. Виадрил чаще используют в небольших дозах вместе с закисью азота. В больших дозировках препарат может привести к гипотензии.
Применение препарата осложняется развитием флебитов и тромбофлебитов. Для их предупреждения препарат рекомендуется вводить медленно в центральную вену в виде 2,5%, раствора. Виадрил используют для вводного наркоза, для проведения эндоскопических исследований. Пропанидид (эпонтол, сомбревин) выпускается в ампулах по 10 мл 5% раствора. Доза препарата 7 – 10 мг/кг, вводят внутривенно, быстро (вся доза 500 мг за 30 с).
Сон наступает сразу — “на конце иглы”. Продолжительность наркозного сна 5 – 6 мин. Пробуждение быстрое, спокойное.
Применение пропанидида вызывает гипервентиляцию, которая появляется сразу после потери сознания. Иногда может возникнуть апноэ.
В этом случае необходимо проводить ИВЛ с помощью дыхательного аппарата. Недостатком является возможность развития гипоксии на фоне введения препарата. Обязателен контроль артериального давления и пульса. Препарат используют для вводного наркоза, в амбулаторной хирургической практике для проведения малых операций. Оксибутират натрия вводят внутривенно очень медленно. Средняя доза 100 – 150 мг/кг. Препарат создает поверхностною анестезию, поэтому часто используется в сочетании с другими наркотическими препаратами, например, барбитуратами, пропанидидом.
Чаще, используется для вводного наркоза. Кетамин (кеталар) может быть использован для внутривенного и внутримышечного введения. Расчетная доза препарата 2 – 5 мг/кг.
Кетамин может использоваться для мононаркоза и для вводного наркоза. Препарат вызывает поверхностный сон, стимулирует деятельность сердечно-сосудистой системы (повышается артериальное давление, учащается пульс). Введение препарата противопоказано больным гипертонической болезнью.
Широко используется при шоке у больных гипотензией. Побочными действиями кетамина являются неприятные галлюцинации в конце анестезии и при пробуждении. Ингаляционный наркоз Ингаляционный наркоз достигается при помощи легко испаряющихся (летучих) жидкостей — эфира, фторотана, метокси-флюрана (пентран), трихлорзтилена, хлороформа или газообразных наркотических веществ — закиси азота, циклопропана. При эндотрахеальном методе наркоза наркотическое вещество поступает из наркозного аппарата в организм через трубку, введенную в трахею. Преимущество метода состоит в том, что он обеспечивает свободную проходимость дыхательных путей и может использоваться при операциях на шее, лице, голове, исключает возможность аспирации рвотных масс, крови; уменьшает количество применяемого наркотического вещества; улучшает газообмен за счет уменьшения “мертвого” пространства.
Эндотрахеальный наркоз показан при больших, оперативных вмешательствах, применяется в виде многокомпонентного наркоза с мышечными релаксантами (комбинированный наркоз). Суммарное использование в небольших дозах нескольких наркотических веществ снижает токсическое воздействие на организм каждого из них. Современный комбинированный наркоз применяют для осуществления аналгезии, выключения сознания, релаксации.
Аналгезия и выключение сознания достигаются использованием одного или нескольких наркотических веществ — ингаляционных или неингаляционных. Наркоз проводят на первом уровне хирургической стадии. Мышечное расслабление, или релаксация, достигается дробным введением мышечных релаксантов. Существует три этапа наркоза.
Этап I — введение в наркоз. Вводный наркоз может быть осуществлен любым наркотическим веществом, на фоне которого наступает достаточно глубокий наркозный сон без стадии возбуждения. В основном применяют барбитураты: фентанил в сочетании с сомбревином, промолол с сомбревином.
Часто используют и тиопентал-натрий. Препараты используют в виде 1% раствора, вводят их внутривенно в дозе 400 – 500 мг.
На фоне вводного наркоза вводят мышечные релаксанты и проводят интубацию трахеи. Этап II — поддержание наркоза. Для поддержания общей анестезии можно использовать любое наркотическое средство, которое может создать защиту организма от операционной травмы (фторотан, циклопропан, закись азота с кислородом), а также нейролептаналгезию. Наркоз поддерживают на первом – втором уровне хирургической стадии, а для устранения мышечного напряжения вводят мышечные релаксанты, которые вызывают миоплегию всех групп скелетных мышц, в том числе, дыхательных. Поэтому основным условием современного комбинированного метода обезболивания является ИВЛ, которая осуществляется путем ритмичного сжатия мешка или меха либо с помощью аппарата искусственного дыхания. В последнее время наибольшее распространение получила нейролептаналгезия. При этом методе для наркоза используют закись азота с кислородом, фентанил, дроперидол, мышечные релаксанты.
Вводный наркоз внутривенный. Анестезию поддерживают с помощью ингаляции закиси азота с кислородом в соотношении 2:1, дробным внутривенным введением фентанила и дроперидола по 1 – 2 мл каждые 15 – 20 мин. При учащении пульса вводят фентанил, при повышении артериального давления — дроперидол.
Этот вид анестезии более безопасен для больного. Фентанил усиливает обезболивание, дроперидол подавляет вегетативные реакции. Этап III — выведение из наркоза. К концу операции анестезиолог постепенно прекращает введение наркотических веществ и мышечных релаксантов. К больному возвращается сознание, восстанавливаются самостоятельное дыхание и мышечный тонус. Критерием оценки адекватности самостоятельного дыхания являются показатели Р О2, Р СО2, рН. После пробуждения, восстановления спонтанного дыхания и тонуса скелетной мускулатуры анестезиолог может экстубировать больного и транспортировать его для дальнейшего наблюдения в послеоперационную палату.
Методы контроля над проведением наркоза В ходе общего обезболивания постоянно определяют и оценивают основные параметры гемодинамики. Измеряют артериальное давление, частоту пульса каждые 10 – 15 мин. У лиц с заболеваниями сердца и сосудов, а также при торакальных операциях особенно важно осуществлять постоянное мониторное наблюдение за сердечной деятельностью. Для определения уровня анестезии можно использовать электроэнцефалографическое наблюдение. Для контроля вентиляции легких и метаболических изменений в ходе наркоза и операции необходимо проводить исследование кислотно- основного состояния (Р О2, Р СО2, рН, ВЕ). Во время наркоза медицинская сестра ведет анестезиологическую карту больного, в которой обязательно фиксирует основные показатели гомеостаза: частоту пульса, уровень артериального давления, центрального венозного давления, частоту дыхания, параметры ИВЛ.
Ингаляционный Наркоз Реферат
В этой карте отражаются все этапы анестезии и операции, указываются дозы наркотических веществ и мышечных релаксантов, отмечаются все препараты, используемые в течение наркоза, включая трансфузионные среды. Фиксируется время всех этапов операции и введения лекарственных средств. В конце операции определяется общее количество всех использованных препаратов, которое также отмечается в наркозной карте. Делается запись обо всех осложнениях в течение наркоза и операции.
Наркозная карта вкладывается в историю болезни. Осложнения наркоза Осложнения во время наркоза могут быть связаны с техникой проведения анестезии или воздействием анестезирующих средств на жизненно важные органы. Одним из осложнений является рвота.
Современный Ингаляционный Наркоз Реферат
В начале проведения наркоза рвота может быть связана с характером основного заболевания (стеноз привратника, кишечная непроходимость) или с непосредственным воздействием наркотического средства на рвотный центр. На фоне рвоты опасна аспирация — попадание желудочного содержимого в трахею и бронхи. Желудочное содержимое, имеющее выраженную кислую реакцию, попадая на голосовые связки, а затем, проникая в трахею, может привести к ларингоспазму или бронхоспазму, следствием чего может быть нарушение дыхания с последующей гипоксией — это так называемый синдром Мендельсона, проявляющийся цианозом, бронхоспазмом, тахикардией. Опасной является регургитация — пассивное забрасывание желудочного содержимого в трахею и бронхи.
Это происходит, как правило, на фоне глубокого масочного наркоза при расслаблении сфинктеров и переполнении желудка или после введения миорелаксантов (перед интубацией). Попадание в легкое при рвоте или регургитации желудочного содержимого, имеющего кислую реакцию, приводит к тяжелым пневмониям часто с летальным исходом. Для предотвращения рвоты и регургитации необходимо перед наркозом удалить из желудка с помощью зонда его содержимое.
У больных перитонитом и кишечной непроходимостью зонд оставляют в желудке в течение всего наркоза, при этом рекомендуется умеренное положение Тренделенбурга. Перед началом наркоза для предотвращения регургитации можно использовать прием Селика — надавливание на перстневидный хрящ сзади, что вызывает пережатие пищевода. Если возникла рвота, следует немедленно удалить желудочное содержимое из полости рта с помощью тампона и отсоса, при регургитации желудочное содержимое извлекают отсосом через катетер, введенный в трахею и бронхи.
Рвота с последующей аспирацией может возникнуть не только во время наркоза, но и при пробуждении больного. Для предупреждения аспирации в таких случаях необходимо положить больного горизонтально или в положение Тренделенбурга, голову повернуть на бок.
Необходимо наблюдение за больным. Осложнения со стороны дыхания могут быть связаны с нарушением проходимости дыхательных путей. Это может быть обусловлено неисправностью наркозного аппарата. Важно перед началом наркоза проверить работу аппарата, его герметичность и проходимость газов по дыхательным шлангам. Обструкция дыхательных путей может возникнуть в результате западения языка при глубоком наркозе (З-й уровень хирургической стадии наркоза).
Во время анестезии в верхние дыхательные пути могут попасть твердые инородные тела (зубы, протезы). Для предотвращения этих осложнений необходимо на фоне глубокого наркоза выдвигать и поддерживать нижнюю челюсть. Перед наркозом следует удалить протезы, осмотреть зубы пациента. Осложнения при интубации трахеи, осуществляемой методом прямой ларингоскопии, могут быть сгруппированы следующим образом: повреждение зубов клинком ларингоскопа; повреждение голосовых связок; введение интубационной трубки в пищевод; введение интубационной трубки в правый бронх; выхождение интубационной трубки из трахеи или перегиб ее. Описанные осложнения могут быть предупреждены четким владением методикой интубации и контролем стояния интубационной трубки в трахее над ее бифуркацией с помощью аускультации легких.
Осложнения со стороны органов кровообращения. Гипотензия — снижение артериального давления как в период введения в наркоз, так и во время анестезии — может наступить вследствие воздействия наркотических веществ на деятельность сердца или на сосудисто-двигательный центр. Это бывает при передозировке наркотических веществ (чаще фторотана).
Гипотензия может появиться у больных с низким ОНК при оптимальной дозировке наркотических веществ. Для предупреждения этого осложнения надо перед наркозом восполнить дефицит ОЦК, а во время операции, сопровождающейся кровопотерей, переливать кровезамещающие растворы и кровь. Нарушения ритма сердца (желудочковая тахикардия, экстрасистолия, фибрилляция желудочков могут возникнуть вследствие ряда причин: гипоксии и гиперкапнии, возникших при затянувшейся интубации или при недостаточной ИВЛ во время наркоза; передозировки наркотических веществ — барбитуратов. Фторотана; применения на фоне фторотана адреналина, повышающего чувствительность фторотана к катехоламинам. Для определения ритма сердечной деятельности необходим электрокардиографический контроль. Лечение осуществляется в зависимости от причины осложнения и включает устранение гипоксии, уменьшение дозы наркотика, применение лекарственных средств хининового ряда.
Неингаляционный Наркоз Реферат
Остановка сердца является наиболее грозным осложнением во время наркоза. Причиной его чаще всего являются неправильная оценка состояния больного, ошибки в технике проведения анестезин, гипоксия, гиперкапния. Лечение заключается в незамедлительном проведении сердечно-легочной реанимации. Осложнения со стороны нервной системы. Во время общей анестезии часто наблюдается умеренное снижение температуры тела за счет воздействия наркотических веществ на центральные механизмы терморегуляции и охлаждения больного в операционной.
Организм больных с гипотермией после анестезии пытается нормализовать температуру тела за счет усиленного метаболизма. На этом фоне в конце наркоза и после него возникает озноб. Чаще всего озноб отмечается после фторотанового наркоза. Для профилактики гипотермии необходимо следить за температурой в операционной (21 – 22°С), укрывать больного, при необходимости инфузионной терапии переливать согретые до температуры тела растворы, проводить вдыхание теплых увлажненных наркотических средств, осуществлять контроль за температурой тела больного. Отек головного мозга является следствием длительной и глубокой гипоксии во время наркоза. Лечение следует начать немедленно, соблюдая принципы дегидратации, гипервентиляции, локального охлаждения головного мозга. Повреждения периферических нервов.
Это осложнение появляется спустя сутки и более после наркоза. Чаще всего повреждаются нервы верхних и нижних конечностей и плечевое сплетение. Это происходит при неправильной укладке больного на операционном столе (отведение руки более чем на 90° от туловища, заведение руки за голову, фиксации руки к дуге операционного стола, при укладке ног на держатели без прокладки). Правильное положение больного на столе исключает натяжение нервных стволов.
Лечение осуществляется невропатологом и физиотерапевтом. Неотложная помощь — при критических состояниях организма Реанимация — это комплекс мероприятий, направленных на оживление организма. Задачей реаниматолога является восстановление и поддержание сердечной деятельности, дыхания и обмена веществ больного. Реанимация наиболее эффективна в случаях внезапной остановки сердца при сохранившихся компенсаторных возможностях организма.
Если же остановка сердца произошла на фоне тяжелого, неизлечимого заболевания, когда полностью истощены компенсаторные возможности организма, реанимация неэффективна. Различают три вида терминальных состояний: преагональное состояние, агония, клиническая смерть. Преагональное состояние.
Больной заторможен, отмечается выраженная одышка, кожные покровы бледные, цианотичные, артериальное давление низкое (60 – 70 мм рт. Ст.) или не определяется совсем, слабый частый пульс. Глубокая стадия процесса умирания, при которой отсутствует сознание, пульс нитевидный или исчезает совсем, артериальное давление не определяется. Дыхание поверхностное, учащенное, судорожное или значительно урежено. Клиническая смерть.
Наступает сразу после остановки дыхания и кровообращения. Это своеобразное переходное состояние от жизни к смерти, длящееся 3 – 5 мин. Основные обменные процессы резко снижены и в отсутствие кислорода осуществляются за счет анаэробного гликолиза.
Через 5 – 6 мин развиваются необратимые явления, прежде всего в ЦНС, и наступает истинная, или биологическая, смерть. Остановка сердца может быть внезапной или постепенной на фоне длительного хронического заболевания: в последнем случае остановке сердца предшествуют преагональное состояния и агония. Причинами внезапной остановки сердца являются инфаркт миокарда, закупорка (обструкциям верхних дыхательных путей инородными телами, рефлекторная остановка сердца, ранение сердца, анафилактический шок, электротравма, утопление, тяжелые метаболические нарушения (гиперкалиемия, метаболический ацидоз.).
Признаками остановки сердца, т. Наступления клинической смерти, являются: отсутствие пульса на сонной артерии; расширение зрачка с отсутствием его реакции на свет; остановка дыхания; отсутствие сознания; бледность, реже цианоз кожных покровов; отсутствие пульса на периферических артериях; отсутствие артериального давления; отсутствие тонов сердца. Время для установления диагноза клинической смерти должно быть предельно коротким. Абсолютные признаки — отсутствие пульса на сонной артерии, остановка дыхания, расширение зрачков с отсутствием их реакции на свет. При наличии этих признаков следует сразу же приступить к реанимации. Сердечно-легочная реанимация Существует 4 этапа сердечно-легочной реанимации: восстановление проходимости дыхательных путей; искусственная вентиляция легких; массаж сердца; дифференциальная диагностика, лекарственная терапия, дефибрилляция сердца.
Первые три этапа могут быть проведены во внебольничных условиях и немедицинским персоналом, имеющим соответствующие навыки по реанимации; 4 этап осуществляется врачами скорой помощи и реанимационных отделений. Этап 1 — восстановление проходимости дыхательных путей. Причиной нарушения проходимости дыхательных путей могут быть слизь, мокрота, рвотные массы, кровь, инородные тела, западение языка. Пострадавшего или больного необходимо уложить на спину на твердую поверхность, повернув голову набок, скрещенными 1 и 2 пальцами левой руки раскрыть рот и очистить полость рта носовым платком или салфеткой, намотанными на 2-й или 3-й палец правой руки. Затем голову повернуть прямо и максимально запрокинуть назад. При этом одна рука размещается под шеей, другая располагается на лбу и фиксирует голову в запрокинутом виде.
При запрокидывании головы назад нижняя челюсть оттесняется вверх вместе с корнем языка, что восстанавливает проходимость дыхательных путей. Для устранения непроходимости дыхательных путей применяют также воздуховоды. Этап 2 — искусственная вентиляция легких. На первых этапах сердечно-легочной реанимации она осуществляется маслами изо рта в рот, изо рта в нос и изо рта в рот и в нос. Для проведения искусственного дыхания изо рта в рот оказывающий помощь становится сбоку от пострадавшего, а если пострадавший лежит на земле, то опускается на колени, одну руку подсовывает под шею, вторую кладет на лоб и максимально запрокидывает голову назад, 1 и 2 пальцами зажимает крылья носа, делает вдох и, плотно прижав свой рот ко рту пострадавшего, делает резкий выдох. Затем отстраняется для осуществления больным пассивного выдоха.
Объем вдуваемого воздуха — от 500 до 700 мл. Частота дыхания — 12 – 18 в 1 мин.
Контролем правильности проведения искусственного дыхания является экскурсия грудной клетки — раздувание при вдохе и спадание при выдохе. При травматических повреждениях нижней челюсти или в случаях, когда челюсти плотно стиснуты, рекомендуется проводить ИВЛ методом изо рта в нос. Для этого, положив руку на лоб, запрокидывают голову назад, другой рукой захватывают нижнюю челюсть и плотно прижимают ее к верхней челюсти, закрывая рот. Губами захватывают нос пострадавшего и производят выдох. У новорожденных детей ИВЛ осуществляется методом изо рта в рот и в нос. Голова ребенка запрокинута назад. Своим ртом реаниматор охватывает рот и нос ребенка и осуществляет вдох.
Дыхательный объем новорожденного составляет 30 мл, частота дыхания — 25 – 30 в 1 мин. В описанных случаях ИВЛ необходимо осуществлять через марлю или носовой платок, чтобы предупредить инфицирование дыхательных путей того, кто проводит реанимацию. С этой же целью ИВЛ можно проводить с помощью 5- образной трубки (воздуховод), которая используется только медицинским персоналом. Трубка изогнута, удерживает корень языка от западения и тем самым предупреждает обтюрацию дыхательных путей.
Трубку вводят в ротовую полость изогнутым концом вверх, скользя по нижнему краю верхней челюсти. На уровне корня языка поворачивают ее на 180°. Манжетка трубки плотно закрывает рот пострадавшего, а нос его зажимают пальцами. Через свободный просвет трубки осуществляют дыхание. ИВЛ можно проводить также лицевой маской с мешком Амбу. Маску накладывают на лицо пострадавшего, закрывая рот и нос.
Узкую носовую часть маски фиксируют большим пальцем, нижнюю челюсть приподнимают вверх тремя пальцами (3, 4, 5), 2-й палец фиксирует нижнюю часть маски. Одновременно голова фиксируется в запрокинутом положении. Ритмичным сжатием мешка свободной рукой производят вдох, пассивный выдох осуществляется через особый клапан в атмосферу.
К мешку можно подвести кислород. Этап 3 — массаж сердца. Сжатие сердца позволяет искусственно создать сердечный выброс и поддержать циркуляцию крови в организме. При этом восстанавливается кровообращение жизненно важных органов: мозга, сердца, легких, печени, почек.
Различают непрямой (закрытый) и прямой (открытый) массаж сердца. На догоспитальном этапе, как правило, проводят непрямой массаж, при котором сердце сжимают между грудиной и позвоночником. Манипуляцию проводят, уложив больного на твердую поверхность или подложив под его грудную клетку щит. Ладони накладывают одна на другую под прямым углом, расположив их на нижней трети грудины и отступив кверху от места прикрепления мечевидного отростка к грудине на 2 см. Надавливая на грудину с усилием равным 8 – 9 кг, смещают ее к позвоночнику на 4 – 5 см. Массаж сердца осуществляют непрерывно ритмичным надавливанием на грудину выпрямленными руками с частотой 60 надавливаний в 1 мин.
У детей до 10 лет массаж сердца выполняют одной рукой с частотой 80 надавливаний в 1 мин. У новорожденных наружный массаж сердца проводят двумя (2 и 3) пальцами, располагая их параллельно сагиттальной плоскости грудины. Частота надавливаний 120 в 1 мин. Прямой массаж сердца применяют при операциях на грудной клетке, множественных переломах ребер, деформациях грудной плетки и неэффективном непрямом массаже.
Для осуществления прямого массажа сердца производят вскрытие грудной клетки в четвертом межреберье слева. Руку вводят в грудную полость, четыре пальца подводят под нижнюю поверхность сердца, большой палец располагают на его передней поверхности. Проводят массаж ритмичным сжатием сердца. При операциях, когда грудная клетка широко раскрыта, массаж сердца можно проводить двумя руками. При тампонаде сердца необходимо вскрыть перикард. Реанимационные мероприятия могут проводить один или два человека.
При проведении реанимационных мероприятий одним человеком, оказывающий помощь становится сбоку от пострадавшего. После установления диагноза остановки сердца очищают полость рта и производят 4 вдувания в легкие методами изо рта в рот или изо рта в нос. Затем последовательно чередуют 15 надавливаний на грудину с 2 вдуваниями в легкие. Если реанимационные мероприятия проводят два человека, один из них осуществляет массаж сердца, другой — ИВЛ. Соотношение между ИВЛ и закрытым массажем составляет 1:5, т. Одно вдувание в легкие осуществляется через каждые 5 надавливаний на грудину.
Проводящий ИВЛ контролирует по наличию пульсации на сонной артерии правильность проведения массажа сердца, а также следит за состоянием зрачка. Два человека, проводящие реанимацию, периодически меняются. Реанимационные мероприятия у новорожденных проводит один человек, который осуществляет последовательно 3 вдувания в легкие, а затем 15 надавливаний на грудину. Об эффективности реанимации судят по сужению зрачка, появлению его реакции на свет и наличию роговичного рефлекса. Поэтому реаниматор периодически должен следить за состоянием зрачка. Через каждые 2 – 3 мин. Необходимо прекращать массаж сердца, чтобы определить появление самостоятельных сокращений сердца по пульсу на сонной артерии.
При их появлении массаж сердца прекращают и продолжают ИВЛ. Показанием к прекращению реанимационных мероприятий в случае их неэффективности служат четкие признаки биологической смерти. Этапам сердечно-легочной реанимации (восстановление проходимости дыхательных путей, ИВЛ, непрямой массаж сердца) обучают широкие массы населения — школьников, рабочих на производстве, студентов, работников специальных служб (милиции, ГАИ, пожарной охраны, службы спасения на воде), средний медицинский персонал. Этап 4 — дифференциальная диагностика, медикаментозная терапия, дефибрилляция сердца. Осуществляется только врачами-специалистами в отделении реанимации или в реанимобиле. На этом этапе проводят такие сложные манипуляции, как электрокардиографическое исследование, внутрисердечное введение лекарственных средств, дефибрилляция сердца. Шок Шок — остро возникшее критическое состояние организма с прогрессирующей недостаточностью системы жизнеобеспечения, обусловленное острой недостаточностью кровообращения, микроциркуляцией и гипоксией тканей.
При шоке изменяются функции сердечно-сосудистой системы, дыхания, почек, нарушаются процессы микроциркуляции и метаболизма. Шок — заболевание полиэтиологическое. В зависимости от причины возникновения различают следующие виды шока.
Травматический шок: в результате механической травмы (раны, переломы костей, сдавление тканей и др.; в результате ожоговой травмы (термические и химические ожоги); в результате воздействия низкой температуры — холодовой шок; в результате электротравмы — электрический шок. Геморрагический, или гиповолемический, шок: кровотечение, острая кровопотеря; острое нарушение водного баланса — обезвоживание организма. Септический (бактериально-токсический) шок (распространенные гнойные процессы, вызванные грамотрицательной или грамположительной микрофлорой). Анафилактический шок. Кардиогенный шок (инфаркт миокарда, острая сердечная недостаточность). Несмотря на различные причины и некоторые особенности патогенеза (пусковые моменты), основным в развитии шока является вазодилатация и вследствие этого увеличение емкости сосудистого русла, гиповолемия — уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК) вследствие различных факторов: кровопотери, перераспределения жидкости между кровью и тканями или несоответствия нормального объема крови увеличивающейся емкости сосудистого русла в результате вазодилатации.
Возникшее несоответствие ОНК и емкости сосудистого русла приводит к уменьшению минутного объема крови сердца и расстройству микроциркуляции. Основной патофизиологический процесс, обусловленный нарушением микроциркуляции, развивается на клеточном уровне.
Расстройства микроциркуляции, объединяющие систему артериолы — капилляры — венулы, приводят к серьезным изменениям в организме, так как именно здесь совершается основная функция кровообращения — обмен веществ между клеткой и кровью. Капилляры являются непосредственным местом этого обмена, а капиллярный кровоток, в свою очередь, зависит от уровня артериального давления, тонуса артериол и вязкости крови. Замедление кровотока в капиллярах приводит к агрегации форменных элементов, застою крови в капиллярах, повышению внутрикапиллярного давления и переходу плазмы из капилляров в интерстициальную жидкость. Наступает сгущение крови, что наряду с образованием монетных столбиков эритроцитов, агрегацией тромбоцитов приводит к повышению ее вязкости и внутрикапиллярному свертыванию с образованием микротромбов, и следствие этого капиллярный кровоток полностью прекращается. Нарушение микроциркуляции угрожает нарушением функции клеток и даже их гибелью. Особенностью патогенеза септического шока является то, что нарушение кровообращения под действием бактериальных токсинов приводит к открытию артериовенозных шунтов и кровь обходит капиллярное русло, устремляясь из артериол в венулы. Питание клеток нарушается за счет уменьшения капиллярного кровотока и действия бактериальных токсинов непосредственно на клетку, снижается снабжение клеток кислородом.
При анафилактическом шоке под действием гистамина и других биологически активных веществ капилляры и вены теряют тонус, расширяется периферическое сосудистое русло, увеличивается его емкость, что приводит к перераспределению крови — скоплению (застою) ее в капиллярах и венах, вызывая нарушение деятельности сердца. Имеющийся ОЦК не соответствует емкости сосудистого русла, снижается минутный объем сердца.
Застой крови в микроциркуляторном русле вызывает расстройство обмена веществ между клеткой и кровью на уровне капиллярного русла. Расстройство микроциркуляции независимо от механизма его возникновения приводит к гипоксии клетки и нарушению окислительно-восстановительных процессов в ней. В тканях начинают преобладать анаэробные процессы над аэробными, развивается метаболический ацидоз.
Накопление кислых продуктов обмена веществ, в первую очередь, молочной кислоты, усиливает ацидоз. В развитии кардиогенного шока пусковым патогенетическим моментом является снижение производительной функции сердца с последующим нарушением микроциркуляции. Таким образом, основными начальными патогенетическими факторами, определяющими развитие шока, являются: уменьшение объема циркулирующей крови — геморрагический, гиповолемический, шок; вазодилатация, увеличение емкости сосудистого русла, перераспределение крови — анафилактический, септический, шок; нарушение производительной функции сердца — кардиогенный шок. Все виды нарушения гемодинамики при любом виде шока приводят к нарушению микроциркуляции. Независимо от пусковых моментов, определяющих развитие острой сосудистой недостаточности, основными являются расстройство капиллярной перфузии и развитие гипоксии и метаболических нарушений в различных органах.
Неадекватное кровообращение на уровне капилляров при шоке приводит к изменениям обмена веществ во всех органах и системах, что проявляется нарушением функции сердца, легких, печени, почек, нервной системы. Степень недостаточной функции органов зависит от тяжести шока, и это определяет его исход.
Развившееся нарушение кровообращения, в первую очередь, расстройство микроциркуляции, приводит к ишемии печени и нарушению ее функций, что усугубляет гипоксию в тяжелых стадиях шока. Нарушается детоксикационная, белковообразовательная. Гликогенобразовательная и другие функции печени. Расстройство магистрального, регионального кровотока, нарушение микроциркуляции в почках вызывает нарушение как фильтрационной, так и концентрационной функции почек с развитием олигурии, вплоть до анурии. Это приводит к накоплению в организме азотистых шлаков — мочевины, креатинина и других токсических продуктов обмена веществ.
Нарушение микроциркуляции, гипоксия вызывают нарушение функции коры надпочечников и снижение синтеза кортикостерондов (глюкокортикоиды, минералокортикоиды, андрогенные гормоны), что усугубляет расстройство кровообращения и обмена веществ. Расстройство кровообращения в легких обусловливает нарушение внешнего дыхания, снижение альвеолярного обмена, шунтирование крови, микротромбозы, в результате чего развивается дыхательная недостаточность, усугубляющая гипоксию тканей. Геморрагический шок является реакцией организма на кровопотерю. Острая потеря 25 – 30% ОЦК приводит к тяжелому шоку. Развитие шока и его тяжесть определяются объемом и скоростью кровопотери и в зависимости от этого выделяют компенсированный геморрагический шок, декомпенсированный обратимый шок и декомпенсированный необратимый шок. При компенсированном шоке определяются бледность кожных покровов, холодный пот, малый и частый пульс, артериальное давление в пределах нормы или снижено незначительно, уменьшается мочеотделение.
При декомпенсированном обратимом шоке кожа и слизистые оболочки цианотичны, больной заторможен, пульс малый, частый, снижается артериальное и центральное венозное давление, развивается олигурия, индекс Алговера повышен, на ЭКГ отмечается нарушение питания миокарда. При необратимом шоке сознание отсутствует, артериальное давление не определяется, кожные покровы мраморного вида, отмечается анурия — прекращение мочеотделения.
Индекс Алговера высокий. Для оценки тяжести геморрагического шока важно определение ОЦК, объема кровопотери. Лечение геморрагического шока предусматривает остановку кровотечения, применение инфузионной терапии для восстановления ОЦК, использование сосудорасширяющих средств. Ожоговый шок. В развитии ожогового шока основную роль играют болевой фактор и массивная плазмопотеря.
Особенностью ожогового шока являются выраженность эректильной фазы, длительность течения и быстро развивающаяся олигурия и анурия. Анафилактический шок. В основе анафилактического шока лежит взаимодействие в организме антигена и антител. В хирургической практике анафилактический шок развивается при использовании белковых кровезаменителей, иммунных препаратов, антибиотиков, некоторых химических антисептических средств (препараты йода), а также других антигенов, вызывающих реакцию у больных, страдающих аллергическими заболеваниями (бронхиальная астма, лекарственный дерматит и др.).
Различают следующие формы анафилактического шока: сердечно-сосудистая форма, при которой развивается острая недостаточность кровообращения, проявляющаяся тахикардией, часто с нарушением ритма сердечных сокращений, фибрилляцией желудочков и предсердий, снижением артериального давления; респираторная форма, сопровождающаяся острой дыхательной недостаточностью: одышкой, цианозом, стридорозным, клокочущим дыханием, влажными хрипами в легких. Это обусловлено нарушением капиллярного кровообращения, отеком легочной ткани, гортани, надгортанника; церебральная форма, обусловленная гипоксией, нарушением микроциркуляции и отеком мозга.
Она проявляется расстройством сознания, развитием комы, возникновением очаговых симптомов нарушения центральной иннервации. Поделитесь записью с друзьями Медицинский центр Гомель Поделитесь записью с друзьями.